一、病名

“隆芡”缘于先天性谷道(Binghdunggxsasj)、水道(Binghlohraemx)功能失调。谷道、水道失司，则毒邪内生。感受风寒湿热毒、劳倦过度、或嗜食肥甘厚腻酗酒食伤，或关节外伤等，加重并促使毒邪流注关节、肌肉、骨骼，气血运行不畅而壅滞龙路（Lohlongz）、火路（Lohfeiz），致天地人三气不能同步而致病。相当于中医的痛风范畴，西医的痛风。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.壮医诊断标准：参照《中国壮医学》（黄汉儒，广西民族出版社，2000年）、《中国壮医内科学》（庞声航，王柏灿，莫滚，广西科学技术出版社，2004年）《中国壮医病证诊疗规范》（钟鸣，广西科学技术出版社，2009年）、《简明壮医药学》（钟鸣，广西民族出版社，2009年）相关内容拟定。

（1）主症:关节红、肿、热、痛猝然发作，迅速加重，疼痛剧烈，昼轻夜甚，拒按，遇热加剧，或伴屈伸不利。

（2）兼症:发热、头痛，口苦、口渴，烦闷等。

（3）目诊征：“勒答”上龙脉边界混浊、模糊不清，或呈雾斑状，脉络红活而怒张。

（4）甲诊：甲色过深或苍白，月痕暴露过多或过少。

（5）多见于中老年男性，可有痛风家族史。常因吃高嘌呤食物，饮酒，暴饮暴食、劳累及受寒等诱发。

（6）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见，反复发作后可出现踝、足跟、膝、手、肘等多关节红肿热痛，甚则关节腔积液，或在关节及其周围、耳廓等处出现“结粉块”（痛风石）。

（7）血尿酸、尿尿酸增高，发作期血白细胞总数可增高。

（8）泌尿系B超检查以了解泌尿系有无痛风结石，尿常规、肾功能等检查以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。

2．西医诊断标准：参照2015年ACR/EULAR痛风分类标准和中华医学会风湿病学分会《原发性痛风诊断和治疗指南（2011版）》。（见附件2）。

（二）证候诊断

1.急性期(多见阳证)

阳证

风湿热型：关节明显红肿热疼痛，重则痛不可触，屈伸不利，发病急骤，病及一个或多个关节，可有发热、口苦、口渴喜冷饮，烦闷，尿黄，舌质红，苔黄厚或腻，脉弦滑。目诊征：“勒答”上龙路脉络弯曲、红活。甲床红润，月痕暴露过多。

2.间歇期

（1）湿热型：无症状期，或高尿酸血症，或头昏身重，口臭、尿黄，大便燥结，舌红苔黄，目诊征：“勒答”上龙路脉络红活。甲床红润，月痕暴露过多。

（2）肾虚型：无症状期，或高尿酸血症，见腰膝酸软，易倦怠，或怕冷。目诊征：“勒答”上白睛浅淡。舌质淡，苔白,脉细。甲床苍白，月痕暴露过少。

3.慢性期

阳证

风湿热型：关节疼痛反复发作，灼热，屈伸不利，病及一个或多个关节，疼痛,肿胀,可“结粉块”（痛风石），口苦、尿黄，舌质红，苔黄厚或腻，脉弦滑。目诊征：“勒答”上龙路脉络弯曲、红活。

阴证

（1）风寒湿型：关节肿胀疼痛，屈伸不利，局部不热或灼热不甚，游走性疼痛，肢体重着，舌质暗，苔薄白或白腻，脉濡或弦紧。目诊征：“勒答”上白睛浅淡，有雾斑，龙路脉络弯曲、暗红。

（2）浊瘀型：关节疼痛反复发作，日久不愈，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚则强直畸形，屈伸不利，“结粉块”（痛风石），触之不痛，或皮色紫暗，或破溃，舌质暗，苔白腻，脉细或细弱。目诊征：“勒答”上龙路脉络暗红、延伸、弯曲、末端有瘀点。

（3）气血虚型：反复发作，久病不愈，关节疼痛、肿胀、重着，活动不利，可见局部变形，伴神疲乏力，气短自汗，面白少华，舌质淡，苔白，脉细或细弱。目诊征：“勒答”上白睛浅淡，龙路脉络弯曲。甲床苍白，月痕暴露过少。

三、治疗方法

（一）外治疗法

1.壮医刺血疗法：适用于急性期、慢性期。

选穴：壮医梅花穴，梅花穴取穴方法：在红肿疼痛最明显的部位取一穴，以此穴为中心上下左右旁开各取一穴，由内向外刺成梅花形。

操作方法：常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，右手拇、食二指持针，中指夹住针尖部，露出针尖l-2厘米，迅速刺入皮肤0.1-0.3厘米左右，挤按针孔使出血10滴左右，或加拔罐增加出血量。

疗程：隔日1次，急性期7天为1疗程，慢性期14天为1疗程。

注意事项：（1）治疗时出现头晕、恶心、面色苍白，应停止治疗，按人中穴即能恢复；（2）有严重出血性疾病者慎用；（3）合并脑血管、心血管、肝、肾等严重原发性疾病慎用；（4）痛风结石处、痛风结石破溃处慎用；（5）精神病患者慎用。

2.穴位贴敷疗法：适用于急性期、慢性期患者。

敷贴药方：阳证用肿节风、忍冬藤、山慈菇等，阴证用红杜仲（藤杜仲）、当归藤（藤当归）、伸筋草等。

操作方法：将相应的壮药共碾成粉末，阳证用芒硝调，阴证用米酒调，敷贴患处局部穴位，每次2-6小时，每日1次，7-10次为1疗程。

注意事项：严重皮肤化脓感染者，不宜行该疗法，敷药后过敏者停用。

1. 小针刀（或刃针）疗法：

适应症：运用小针刀（刃针）疗法能恢复组织平衡状态，起到松解疤痕、解除痉挛、疏通组织、改善循环、消肿可使疼痛迅速缓解，从而达到镇痛改善关节功能效果，常用于关节不利的慢性缓解期。

取穴：患者取卧位，寻找压痛点和阳性反应点，多在关节周围。

操作方法：

⑴在选好体位及选好治疗点后，作局部无菌消毒，即先用酒精消毒，再用碘酒消毒，酒精脱碘。

⑵医生戴无菌手套，最后确认进针部位，并做以标记。对于身体大关节部位或操作较复杂的部位可敷无菌洞巾，以防止操作过程中的污染。

⑶为减轻局部操作时引起的疼痛，可作局部麻醉，阻断神经痛觉传导。

注意事项：

1.手法操作准确，小针刀疗法进行操作治疗，医生必须做到熟悉与了解深部的解剖知识，以提高操作的准确性和提高疗效。

2.注意无茵操作，特别是做深部治疗。

3.小针刀（或刃针）进针要速而捷，这样可以减轻进针带来的疼痛。在深部进行铲剥、横剥、纵剥等法剥离操作时，手法宜轻，不然会加重疼痛，甚或损伤周围的组织。在关节处做纵向切剥时，注意不要损伤或切断韧带、肌腱等。

4.术后创可贴覆盖术口24小时，防止感染。

1. 辨证口服中壮药

1.急性期

阳证

风湿热型

治法：清热利湿，排毒止痛。

代表方：四妙散

薏苡仁 苍术 黄柏 牛膝

根据病情酌情加石膏清热、加车前草茯苓 、 土太(土萆薢) 、广金钱草利湿排毒

可选择医院制剂：痛风立安胶囊（批准文号：桂药制字20100004），0.4g×3-5粒/次，口服，每日3次。

2.间歇期

阳证

湿热型

治法：清热利湿 排毒止痛。

代表方：四妙散：

薏苡仁 苍术 黄柏 牛膝

根据病情酌情加石膏清热、加车前草金钱草、车前草（压底马Nyadaezmax）、萆薢、土茯苓（勾浪蒿Gaeulanghauh）、竹叶等利湿排毒止痛。

阴证

肾虚型

治法：补益肾气，通调水道。

代表方：六味地黄丸

阳虚：加附子、肉桂温补肾阳；阴虚火旺加知母、黄柏清虚火；酌情增加牛大力（勾两抹Gorengxmox）、狗脊、续断、黄精（京四Ginghsw）、玉竹、倒水莲等补益肾气，酌情加车前草金钱草、车前草（压底马Nyadaezmax）、萆薢、土茯苓（勾浪蒿Gaeulanghauh）、竹叶等利湿排毒止痛。

3.慢性期

阳证

风湿热型 排毒止痛

治法：清热利湿。

代表方：四妙散：

薏苡仁 苍术 黄柏 牛膝

根据病情酌情加石膏清热、加车前草利湿。酌情增加；忍冬藤、虎杖（棵天岗Godiengangh）、肿节风（卡隆Galoemq）、萆薢、车前草（压底马Nyadaezmax）、透骨消、田七（棵点镇Godienzcaet）、徐长卿、路路通（芒柔Makraeu）等清热利湿，排毒止痛。

可选择医院制剂：痛风立安胶囊（批准文号：桂药制字20100004），0.4g×3-5粒/次，口服，每日3次。

阴证

1. 风寒湿型

治法：祛风散寒除湿 行气活血止痛

代表方：蠲痹汤

方药：羌活 独活 肉桂 秦艽 海风藤 桑枝 当归、川芎、乳香、没药、木香、甘草

酌情增加：宽筋藤（勾丛Ganeusongx）、透骨消、伸筋草（棵烟银Goyietnyinz）、海风藤、萆薢、当归藤（勾当归Gaeudanghgveih）、千斤拔（棵壤丁Goragdingh）、大钻（勾钻洪Gaeucuenqhung）、通城虎等祛风毒，消肿痛。

1. 浊瘀型

治法：分清别浊 健脾利湿 排毒止痛

代表方：程氏萆薢分清饮

萆薢 白术 石菖蒲 黄柏 车前子 丹参 茯苓

酌情增加；飞龙掌血、过岗龙（勾拢Gaeulumx）、倒水莲、土茯苓（勾浪蒿Gaeulanghauh）、萆薢、田七（棵点镇Godienzcaet）、鸡血藤（勾勒给Gaeulwedgaeq）、伸筋草（棵烟银Goyietnyinz）等降浊毒，化瘀血，祛风毒，消肿痛。

1. 气血虚型

治法：益气养血 通络止痛

代表方：八珍汤

党参 白术 茯苓 甘草 川芎 当归 熟地 白芍

酌情增加：牛大力（勾两抹Gorengxmox）、鸡血藤（勾勒给Gaeulwedgaeq）、当归藤（勾当归Gaeudanghgveih）、红杜仲（勾兵脓Gaeudingndoengx）、血党(棵散勒Gosanlwed)、刺五加皮、五指毛桃（棵西思Gocijcwz）、透骨消等补气血，壮筋骨，消肿痛。

（三）其他疗法

1.外治疗法

慢性期及急性期基本控制后，根据病情可配合中壮药外治治疗，中药涂擦治疗用医院制剂武打将军酒（批准文号：桂药制字20100004）外擦患处，以活血通络止痛，促进尿酸排泄，每天2次，15天为1疗程。或与烫熨治疗局部以活血通络止痛，促进尿酸排泄，每天2次，15天为1疗程。

2.如膝关节重度肿痛及积液多者，经上述壮医治疗缓解不明显者，可根据病情行膝关节腔穿刺术抽积液，抽尽液后关节腔内注射复方倍他米松或曲安奈德（毎年不超过3次）；如疼痛严重影响睡眠可配合服用少量非甾类止痛药，短期使用（5-7天）。

3.口服药物治疗：待各项相关检查结果回报后，在根据具体情况给予别嘌醇、非布司他抑制尿酸生成，苯溴马隆片口服促进尿酸排泄，碳酸氢钠片口服以碱化尿液、保护肾功能。必要时予秋水仙碱片、醋酸泼尼松片、双氯芬酸钠肠溶片等口服控制炎症反应，缓解发热及疼痛症状。

（四）护理调摄

1.生活起居

（1）急性期应卧床休息，抬高患肢，以减轻疼痛，避免过度劳累、紧张、受冷、受湿及关节损伤等诱发因素。

（2）急性期控制后72小时或慢性痛风性关节炎导致关节活动受限均进行关节康复训练。

（3）保持理想体重：肥胖者采取低热能饮食、增加运动以降低体重。

（4）受累关节应避免过度负重，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位，可利用手杖、步行器等协助活动。

2.饮食调理

（1）食谱指导：低嘌呤饮食，禁止饮啤酒及黄酒、浓肉汤、动物内脏、骨髓、蛤、蟹、虾等海鲜，建议食米饭、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋，避免饱餐及大量进食豆类、面粉类食物、香菇，限烟。

（2）多饮水，保持每日尿量达到2000毫升以上，促进尿酸排出及降低血液粘稠度，饮水最佳时间是两餐之间、清晨和晚间。

3.情志调摄

耐心对患者解释病情，帮助其了解隆芡（痛风）是慢性病，树立其战胜疾病的信心，配合治疗。

四、疗效评价

（一）评价标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、2002年《中药新药临床研究指导原则》痛风相关标准评价标准拟定。

1.疾病疗效判定标准

（1）临床痊愈：症状完全消失，关节功能恢复正常，主要理化检查指标正常。

（2）显效：主要症状消失，关节功能基本恢复，主要理化检查指标基本正常。

（3）有效：主要症状基本消失，主要关节功能及主要理化指标有所改善。

（4）无效：与治疗前相比，各方面均无改善。

2.证候疗效判定标准

临床控制：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95％。

显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70％，＜95％。

有效：关节疼痛、红肿等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30％，＜70％。

无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30％。

注：计算公式（尼莫地平法）：[(治疗前积分—治疗后积分)]/治疗前积分]×100%

（二）评价方法

1.入院当天、入院后7、13天均进行证候积分评价。

2.壮医证候积分级量化评价表（表1）

表1壮医证候积分级量化评价表

症状	0分	1分	2分	3分	合计
关节疼痛 （患者评价，VAS评分）	0级	1～3级	4～6级	7～10级
关节疼痛 （医生评价，VAS评分）	关节不疼或疼痛消失	疼痛较重，尚能忍受，或压之诉痛	疼痛重，尚能忍受，或压之诉痛伴皱眉	疼痛剧烈，难以忍受，压痛伴关节退缩，甚则拒按。
关节红肿	关节无肿胀或肿胀消失	关节肿胀，皮色红，伴关节活动受限，活动时疼痛较重	关节显著肿胀，皮色发红，伴触痛较重，活动明显受限	关节高度肿胀，皮色暗红，皮温高，触痛极明显，大关节有渗液，活动严重受限
关节活 动不利	活动正常	活动轻度受限，关节活动范围减少<1/3	活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3，但<1/2。	活动严重受限，关节活动范围减少≥1/2。
关节灼热	无	关节有轻度灼热	关节中度灼热	关节重度灼热
发热	无发热	发热（体重37.5℃以下），伴周身乏力，头痛较轻，食欲稍差	发热（体温37.5～38℃），伴周身不适，疲乏无力，食欲不振，头痛较轻	发热（体温>38℃），伴寒战，周身疼痛，厌食疲倦，头痛较重
结粉块 （痛风石）	无	手足部位的痛风石直径在1.0cm以下，皮肤紧张	痛风石上的皮肤紧张、变薄，足趾痛风石直径为1.0～1.5cm左右	在外耳轮、跖趾、掌指关节及其他部位有痛风石，其皮肤紧张菲薄，手足痛风石直径在1.5cm以上，形成溃疡，流出白垩样或糊样物质
舌象（舌质 、舌苔）	正常	舌红，舌苔黄厚或腻，苔黄腻。
脉象	正常	脉弦紧或弦缓；脉濡数或滑数；脉沉细或细涩
目诊	正常	龙脉边界混浊、模糊不清，或呈雾斑状，脉络浅表而怒张。

五、难点分析

（一）难点

1.痛风急性期关节重度红肿热痛，单纯壮医治疗止痛效果起效慢；

2.膝关节腔反复大腔积液配合行关节穿刺术后效果仍差者；

3.降血尿酸起效慢，血尿酸超过600umol/L降血尿酸作用较弱。

4.皮肤出现较多痛风石者或合并中度肾损害者。

（二）解决思路与措施

1.目前壮医刺络放血、壮医药物竹罐疗法使急性期关节重度肿痛患者在增长改善方面效果较好，考虑推广该治疗方法。

2.对于膝关节肿胀明显、伴大量积液患者，可采取关节抽液、手术等治疗方法。

3.突出外治法特色优势，进一步优化诊疗方案及细化临床路径，分壮医临床路径、辅以西药治疗的综合临床路径，对合并多痛风石或轻、中度肾损害患者则入综合路径组。以推进临床路径的实施开展。

4.继续进一步挖掘民间验方、单方，寻找降尿酸起效快、外治止痛消肿作用强且副作用少的壮药瑶药，并进一步研发成医院制剂，方便病人携带及服用，提高依从性。