疾病定义：

骆芡（膝关节骨性关节病）缘于年老体虚，受伤留瘀，感受邪毒（风毒、寒毒、湿毒等），客于筋骨，阻滞龙路、火路，使天地人三气不能同步而致病。中医称为膝痹病，属于中医“膝痛”、“痹症”、“骨痹”等的范畴，西医为膝关节骨性关节炎，常见于40岁以上的中老年患者，以关节软骨退变、关节间隙变窄、破坏为主要病理改变，继发关节骨质增生、滑膜急性改变，其临床表现多为膝关节疼痛、僵硬和活动受限。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.壮医诊断标准

参照《中国壮医学》、《中国壮医内科学》、《中国壮医病证诊疗规范》、《简明壮医药学》相关内容拟定。

主症：膝关节疼痛，甚或肿胀，屈伸不利，活动时关节常有喀喇声或摩擦声，动则痛甚，重则关节变形，气候变化时加重，反复不愈。

兼症：筋骨痠软，乏力，发僵，麻木、畏寒肢冷。

目诊：“勒答”上龙路脉弯曲、延伸、有瘀点，四点（左眼）或者八点（右眼）方向白睛可见迂曲脉络，颜色或深或新。

舌脉象：舌质淡，苔白，脉沉细缓或舌质紫暗，脉沉或细涩或舌质红，苔黄腻，脉濡数，等。

多见于中老年人，起病隐匿，发病缓慢。

X线摄片检查可见关节面软骨下骨质硬化，可见骨赘形成，关节间隙狭窄；部分可有骨质疏松改变。

血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）可轻度增高。

2. 中医诊断标准

参照中国中医药出版社《中医内科学》/《中医外科学》参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94））

临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至关节剧痛、肿大、强硬、变形；

发病及病情的轻重与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关；

舌质偏暗，舌苔薄，脉滑或弦。

3.西医诊断标准

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。

近1月内反复膝关节疼痛；

X线片（站立或者负重位）示关节间隙变窄、软骨下硬化和囊变、关节缘骨赘形成；

关节液清亮，WBC＜2000个/ml；

中老年患者（≥40岁）

晨僵≤30min；

活动时候有骨擦感。

4.壮医症候诊断：

4.1阴证：

4.1.1寒凝湿毒型

主症：关节、肢体酸痛，或伴关节肿胀，屈伸不利，活动时疼痛加重，皮色不红，触之不热，遇寒痛增，得热痛减。

兼症：或伴腰膝酸软，四肢乏力，或纳差，大便溏。

目诊征：“勒答”上白睛有雾斑，龙脉脉络弯曲、暗红。

舌脉象：舌质淡，苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。

病机：风毒、湿毒为主因，常兼有寒毒或热毒客于筋骨，阻滞龙路、火路，导致天地人三气不能同步而发。

瘀血阻络型

主症：关节刺痛，或行走时疼痛剧烈，入夜痛甚，痛有定处。

兼症：或伴肢体麻木，不能屈伸，反复发作，关节僵硬变形。

目诊征：勒答”上龙脉脉络暗红、延伸、弯曲、末端有瘀点。

舌脉象：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻，脉涩。

病机：风毒、湿毒侵袭，滞留于肌肉、筋骨、关节，阻滞龙路、火路，气血运行不畅，导致天地人三气不能同步而致筋骨、关节疼痛或肿胀、屈伸不利。

4.1.2 瘀血阻络型

主症：关节刺痛，或行走时疼痛剧烈，入夜痛甚，痛有定处。

兼症：或伴肢体麻木，不能屈伸，反复发作，关节僵硬变形。

目诊征：勒答”上龙脉脉络暗红、延伸、弯曲、末端有瘀点。

舌脉象：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻，脉涩。

病机：风毒、湿毒侵袭，滞留于肌肉、筋骨、关节，阻滞龙路、火路，气血运行不畅，导致天地人三气不能同步而致筋骨、关节疼痛或肿胀、屈伸不利。

4.2阳证：

4.2.1火热湿毒型

主症：关节疼痛，肿胀，灼热，屈伸不利，动则痛甚。可见口苦，口渴，心烦。

兼症：或伴腰膝酸软，四肢乏力，大便干结。

目诊征：“勒答”上龙脉脉络弯曲、红活。

舌脉象：苔黄腻，脉濡数或弦数。

病机：湿毒、热毒入侵，邪毒在人体阻滞三道两路，使天地人三气不能同步而治病。

4.3虚证：

4.3.1肝肾亏损型

主症：关节酸累，沉重，疼痛，肢体麻木、乏力。

兼症：或伴形体虚弱，形寒肢冷、喜按喜暖，甚则关节变形，屈伸不利，行走困难，乏力，头晕、心悸，纳呆，尿多便溏。

目诊征：“勒答”上白睛浅淡，龙脉脉络弯曲。

舌脉象：舌质淡，苔薄白，脉沉细，沉虚而缓。

病机：毒和虚导致气血失衡，导致三气不能同步或三道两路不通。

二、中壮医药治疗

中壮药以活血化瘀、补益肝肾，桃红四物汤加减，具体方药如下：

燀桃仁 9g 红花 9g 当归 9g 熟地黄 9g

川芎 9g 赤芍 9g 甘草片 6g 盐杜仲 9g

山萸肉 6g 茯苓 9g 牛膝 9g

院内制剂：

武打将军酒（批准文号：桂药制字Z01060002）外擦患处，每次10ml,每日3-5次，14天为1疗程。

（二）中壮医外治疗法：

1.烫熨治疗：

药物制备与适应症：协定药物处方，加酒炒热用布包好备用，熨患处。主要用于治疗骨性关节炎、股骨头坏死、类风湿关节炎、冻结肩、肩撞击综合征、颈椎病、腰椎间盘突出症等疾病。

操作方法：

（1.）将药物加热，以布包裹趁热直接熨患处。

（2.）将药物蒸煮后热熨治疗部位。

注意事项:使用本法时，温度不宜过高，以免烫伤皮肤。

2.中药涂擦治疗：用医院制剂武打将军酒（批准文号：桂药制字20100004）外擦于患处，待局部感觉发热为止，以活血通络止痛，每天2次，15天为1疗程。

3.中频脉冲电治疗：涂抹介质于电极片上，将中频脉冲电治疗仪的正负极贴于患处皮肤，调整合适电流大小及频率后，启动治疗，刺激患处局部肌肉进行收缩跳动，同时促进炎症吸收，缓解疼痛。

4.中药薰药治疗：

适应症：治疗主要是冻结肩、骨性关节炎、类风湿性关节炎以及各类型痛症等慢行疾病。

器具准备：中药薰药机1台，毛巾1-2条，治疗桶，一次性中单，必要时屏风。

操作方法：

（1）.根据科室协定方，将中药水煎约2000ml。熏蒸时加入中药药液1000ml，将排液管放在桶里。

（2）.将蒸汽出口对准需要治疗的部位进行治疗，喷汽口与皮肤之间的最佳距离为25-30cm。时间为20-30分钟。

注意事项：

（1）.注意调整治疗距离，注意蒸汽温度，防治烫伤。

（2）.在蒸疗过程中，每隔10-15分钟查看病人1次，发现意外及时救护。每日2次，14次为1疗程。

5.电针治疗：适应症：根据中医不通则痛的理论，经络循行不畅是引起疼痛的主要原因，因此椎间盘突出引起的腰腿疼痛，运用针刺疗法能疏通经络，可使疼痛迅速缓解，从而达到镇痛效果。

取穴：内外膝眼、阴陵泉、血海、足三里、梁丘、髀关、阳陵泉、委中等

操作方法：

⑴物品准备：治疗盘内备以消毒的毫针、镊子、75%酒精棉球，干棉球、弯盘2个（一个盛放污棉球；一个内盛消毒液，浸泡用过的毫针。

⑵体位：根据针刺穴位的不同，选择适宜的体位，充分暴露针刺部位，以操作方便、病人感到舒适、肌肉放松能持久留针为宜。如：胸腹部穴位取仰卧屈膝或仰靠坐位，背部穴取俯伏坐位或俯卧位。

⑶进针法：以75%酒精棉球消素穴位皮肤后，术者以左手拇指或食指按压穴位，用右手持针，紧靠左手指甲缘，以拇、食指下压力快速将针刺入皮肤，然后右手边捻转针柄边将针体刺入深处。此为单手进针法，多用于5cm以内的短针。若为6.67-10cm以上的长针，可采用双手进针，即以左手拇、食指裹棉球捏住针体，露出针尖0.67-1cm，右手拇、食指夹持针柄，两手同时下压，快速将针尖刺入穴位皮肤，然后左手支持针体，右手拇、食指捻转针柄，将针刺入深处。

⑷针感：当针刺入一定深度时，局部出现酸、麻、胀、重感，亦可向一定方向传导。此谓“得气”，为正常针感。

⑸进针角度：针体与皮肤呈直角，垂直刺入，称“直刺”，适用于肌肉丰厚、深刺部位；针体与皮肤呈45。角刺入，称"横刺"适用于肌肉浅薄的部位，如头面部。

⑹连接电针治疗仪：针刺得气后，连接电针治疗仪，调节电刺激大小、频率、波形等进行治疗。

⑺起针：左手将消毒干棉球按压穴位处，右手、拇食指将针柄轻轻捻转上提，将针取出，同时左手用棉球轻轻按压穴位即可。

注意事项：

⑴行针刺操作时,环境必须保持整洁、空气新鲜、光线充足、温度适宜。
⑵针具为一次性使用。
⑶向病人作好解释，消除紧张心理。在过度疲劳、饥饿进，避免立即行针，以免晕针。

⑷为病人摆好适宜体位，充分暴露进针部位，但要注意保暖，留针时可用支被架盖毛毯或棉被，并嘱咐病人不要随意变动体位，以免弯针或折针。

⑸行针刺治疗时随时观察病人面色、汗出情况，并询问病人感觉。病人如诉头晕、恶心，见面色苍白或头部汗出，即为“晕针”，应立即取针，扶病人平卧，喝些热开水，即可缓解。若症状较重，应报告医生处理。

⑹取针时，应核对留针穴位及针数，以免将针遗忘在病人身上。面部等血管丰富部位，取针后应用干棉球按压片刻，以免皮下血肿。

6.手指点穴治疗：整体放松和局部点按，以拇指点按手法为主，结合肘尖点按治疗。取穴：内外膝眼、阴陵泉、血海、足三里、梁丘、髀关、阳陵泉、委中等。

7.穴位贴敷：

适应症：穴位贴敷疗法可用于治疗我科的冻结肩、髋膝关节骨性关节炎、夺扼(闭合性骨折)、跌打损伤、痛风等。

操作方法:

药膏药散外敷法：将药物制成药膏或药散，撒布于胶布上，敷于患处，每日1次，14日为1疗程。

注意事项:

1.凡对皮肤有刺激性的药物或患者皮肤对药物过敏者，均不宜过久敷贴。

2.散剂在存放中注意防潮、防霜、防蛀等。

3.贴敷部位及施治者手掌要进行常规消毒，以防感染。贴药后，要进行固定包扎。

8.雷火灸疗法：

适应症：主要用于治疗四肢关节寒湿、气滞类痛症性疾病、湿邪内盛等。如四肢关节闭合性损伤，韧带损伤，寒湿类型痹病，腹痛，腹泻，腰痛等。

操作方法：

1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，必要时为患者遮挡。根据疾病的不同及辩证选取不同部位进行雷火灸（遵医嘱）

2.点燃雷火条置于雷火盒内，根据患者的主体感觉调节好雷火条高度，以能够耐受的最高温度为准。隔日1次或每日1次，7次为1疗程。

注意事项：使用本法时，注意施灸方法，以免烫伤施灸部位皮肤，以免烫伤皮肤。

1. 关节穿刺治疗
2. 玻璃酸钠关节腔注射：局部消毒后，铺无菌孔巾，用无菌注射器穿刺进入关节腔，取玻璃酸钠注射液2ml，缓慢注入关节腔内，消毒，贴创可贴，活动膝关节。每周1次，5次为1疗程。
3. 曲安奈德关节腔注射：局部消毒后，铺无菌孔巾，用利多卡因逐层浸软麻醉，然后用无菌注射器穿刺进入关节腔，取曲安奈德注射液+生理盐水约5ml，缓慢注入关节腔内，消毒，贴创可贴，活动膝关节。
4. 臭氧关节腔内注射：局部消毒后，铺无菌孔巾，用无菌注射器穿刺进入关节腔，取浓度50mg/dl臭氧缓慢注入关节腔内，消毒，贴创可贴，活动膝关节。每周1次，2-3次为1疗程。

（三）本专科特色疗法：

1、小针刀疗法：

适应症：根据中医不通则痛的理论，经络循行不畅是引起疼痛的主要原因，运用刃针疗法能恢复组织平衡状态，起到松解疤痕、解除痉挛、疏通组织、改善循环、消肿可使疼痛迅速缓解，从而达到镇痛、改善关节功能效果。

取穴：患者取俯卧位，寻找压痛点和阳性反应点，腰椎间盘突出症除了病变棘突旁的深压痛（多在后关节突周围）外，常在下述部位找到压痛点：髌骨上下缘、膝关节内外侧、胫骨粗隆髌韧带附着点、膝关节后侧等处多有结节及条索及肌肉变硬及压痛点。

操作方法：

⑴在选好体位及选好治疗点后，作局部无菌消毒，即先用酒精消毒，再用碘酒消毒，酒精脱碘。

⑵医生戴无菌手套，最后确认进针部位，并做以标记。对于身体大关节部位或操作较复杂的部位可敷无菌洞巾，以防止操作过程中的污染。

⑶为减轻局部操作时引起的疼痛，可作局部麻醉，阻断神经痛觉传导。

注意事项：

⑴.医生熟悉与了解深部的解剖知识，以提高操作的准确性和提高疗效。

⑵注意无茵操作，特别是做关节腔内治疗。

⑶.小针刀进针要速而捷，手法宜轻，在关节处做纵向切剥时，注意不要损伤或切断韧带、肌腱等。

⑷.治疗后可做关节屈伸活动，松解粘连。

⑸术后创可贴覆盖术口24小时，防止感染。

（四）手术治疗

1.属于关节外畸形，膝关节退变不太严重的，可行关节外截骨矫形；

2.单间室严重病变，可单髁置换；多间室严重病变可全膝关节置换；

3.早期退变可关节清理或者软骨移植手术治疗。

（五）康复疗法

1.肌力训练

⑴股四头肌等长收缩运动:仰卧膝关节伸展位，有意识地用股四头肌向近心端牵拉髌骨同时胭窝向下压床面。可通过髌骨是否向近心端移动，肌腹是否隆起或变硬来判断有无肌收缩。开始时缓慢收缩,收缩完全后用尽全力,保持5s,然后放松。

⑵仰卧位的直腿抬高运动:仰卧膝关节伸展位，对侧膝关节屈曲90度,首先踝关节背屈,然后整个下肢有意识地向膝部用力，同时直腿抬高至对侧膝关节水平，在空中保持5s,落下后放松。待到能很轻松完成直腿抬高时开始踝部挂重锤练习(在家训练时可用米或砂做成0.5kg的袋子数个)，起始用0.5kg,以后以0.5kg逐渐增加,拌重锤时直腿抬高至对侧膝关节的半高，其余同上，重量最大加重至4.0kg。此运动不仅可以强化股四头肌，同时也作用于大腿后侧肌群。

⑶侧卧位的髋关节外展运动:侧卧,膝关节伸展位，做髋关节外展运动,在空中保持与身体平行5s然后放下,反复数次。此运动不仅可以强化大腿外侧的肌群，同时也强化了臀中肌和臀大肌。

⑷仰卧位的膝关节内收运动:仰卧膝关节伸展位，两大腿间放一皮球,用力夹皮球保持5s,然后放松,反复数次。此方法可强化股内侧肌和大腿内侧肌群肌力。

⑸俯卧位的下肢抬高运动:俯卧，膝关节伸展位,髋关节后伸,在空中保持5s,然后放下。此运动不仅可以强化大腿后侧的肌群，同时也可以强化腰背肌以预防腰痛。

⑹大腿后侧肌群的牵张运动:较严重的膝关节骨性关节炎的患者,其大腿后侧肌群往往存在孪缩，造成伸展受限,这时股四头肌收缩可刺激髌骨-股骨关节,造成髌骨周围疼痛,因此,牵张大腿后侧肌群可恢复膝关节的活动范围，减轻股四头肌收缩时髌骨-股骨关节的负荷,减轻疼痛。具体方法是直腿坐在床上,髋关节略外展,伸展背部肌肉并用双手去触一侧足,或以胸部贴问大腿。

⑺双桥运动:仰卧位,双足踩在床面上,用背部和双足支撑,尽小抬起腰部和臀部。此动作可增强大腿后部肌群和腰部肌群肌力。

2.膝关节活动范围的训练

俯卧位,屈患膝，在患膝踝前部用一宽而且弹性很强的带子套住,带子的另一头置于同侧肩部，嘱患者用手握住,然后根据自身疼痛的耐受情况牵拉带子，同时膝关节放松屈曲，做膝关节的被动屈曲训练。

此训练对增强膝关节的屈曲功能效果明显,但应根据情况,循序渐进，切勿用暴力。

3.蹬训练用自行车运动

骑自行车时,体重几乎全部落在车座上,减轻了膝关节的负担,故可应用于步行时膝关节疼痛的患者。为减轻对髌骨-股骨关节的刺激,车座稍高些较好。具体的运动量应根据患者的情况而定。一般为每天1次,每次分3组,每组运动10min,每组之问休息5min。车轮负荷视患者情况而定。

三、饮食起居调护

1. 风寒湿痹型：

辨证调护：卧床休息，膝关节制动；避风寒，注意保暖，尤其阴雨天气，佩戴护膝保护。

辨证施膳：营养饮食，合理搭配，饮食宜祛风胜湿，温通经络之品；中药汤剂宜温服。

1. 肝肾亏虚型：

辨证调护：注意休息，膝关节不负重功能锻炼；病房保持安静，舒适，避免噪音，保证病人得到充分休息；保持情绪稳定，心情舒畅。

辨证施膳：食宜补益气血，益肝肾之品。中药宜分次温服。

1. 风湿热痹型：

辨证调护：注意休息，膝关节制动；予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。

辨证施膳：饮食宜祛风胜湿清热之品，忌生冷、辛辣、油腻之品。中药汤剂宜不热为度。

1. 瘀血闭阻型：

辨证调护：注意休息，不宜下地行走；膝部给予热敷或手法治疗，以活血通络止痛。

辨证施膳：饮食宜活血通络，温经壮阳之品。中药汤剂宜温服。

四、疗效评价

1. 治愈：膝部疼痛肿胀消失，关节活动功能恢复，如常人行动自如。
2. 显效：静息时膝部疼痛、肿胀明显消失，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。
3. 有效：膝部疼痛、肿胀明显减轻，活动时轻微疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。
4. 无效：症状及功能无明显改善。

疼痛评价：参照VAS评分标准进行评价。

功能评价：Lysholm评分标准。

跛行	无	5	疼痛	无	25
	轻及/或周期性	3		重劳动偶有轻痛	20
	重及/或持续性	0		重劳动明显痛	15
支撑	不需要	5		步行超过2km或走后明显痛	10
	手杖或拐	2		步行不足2km或走后明显痛	5
	不能负重	0		持续	0
交锁	无交锁或别卡感	15	肿胀	无	10
	别卡感但无交锁	10		重劳动后	6
	偶有交锁	6		正常活动后	2
	经常交锁	2		持续	0
	体检时交锁	0	爬楼梯	无困难	10
不稳定	无打软腿	25		略感吃力	6
	运动或重劳动时偶现	20		跟步	2
	运动或重劳动时学现（或不能参加）	15		不能	0
	日常活动偶见	10	下蹲	无困难	5
	日常活动常见	5		略感困难	4
	步步皆现	0		不能超过90°	2
				不能	0